Терапия возрастной макулярной дегенерации

В большом многоцентровом клиническом исследовании AREDS было проанализировано лечение ранних форм возрастной макулярной дегенерации (ВМД) комбинированным препаратом, содержащим соли цинка, меди и антиоксиданты (витамин С, витамин Е, β-каротин). Это лечение снизило риск развития неоваскулярной ВМД примерно на 25%.

В дальнейшем исследовании AREDS 2 каротиноиды, лютеин и зеаксантин, были добавлены в формулу AREDS вместо β-каротина, в результате чего ещё на 10% уменьшился риск прогрессирования ВМД. Замена β-каротина лютеином и зеаксантином позволила избежать повышенного риска рака лёгких от β-каротина у бывших курильщиков. Эффективное лечение неоваскулярной ВМД основано на ингибировании ангиогенного белка VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), производимого в сетчатке и индуцируемого гипоксией.

VEGF повышает проницаемость сосудов сетчатки и способствует неоваскуляризации. Анти-VEGF препараты вводятся в стекловидное тело в операционной в определённом режиме (ежемесячно, 1 раз в 2 месяца или по другим персонализированным схемам). Первым препаратом против VEGF, использованным в исследованиях неоваскулярной ВМД, был пегаптаниб натрия и этот препарат не получил широкого распространения.

Следующий препарат – бевацизумаб – применяется во многих странах успешно, но в Украине его применение возможно только при колоректальном раке. Ранибизумаб является фрагментом антитела, также связывающего все изоформы VEGF, его использовали в ключевых исследованиях, где он показал высокую эффективность. Это привело к широкому применению ранибизумаба для лечения неоваскулярной ВМД. Клиницисты во всём мире продолжают лечить ВМД бевацизумабом, который дешевле ранибизумаба и, по-видимому, имеет эквивалентную эффективность.

Следующий антиангиогенный препарат афлиберцепт представляет собой рекомбинантный белок, включающий связующие домены рецепторов VEGF 1 и 2 и блокирующий все изоформы VEGF A и VEGF B, а также плацентарный фактор роста (хотя польза от этой блокады до сих пор неясна). Его можно вводить интравитреально после трёх ежемесячных введений – в дальнейшем не ежемесячно, а 1 раз в два месяца при аналогичном ранибизумабу эффекте.

В настоящее время проходят клинические испытания лекарства, позволяющие вводить анти-VEGF препараты реже, не теряя при этом клинической эффективности. После введения анти-VEGF терапии в рутинную практику частота слепоты, связанной с ВМД, резко снизилась (приблизительно на 50%).

Реальная ситуация в мире показывает, что, несмотря на наличие государственных программ по бесплатной антиангиогенной терапии ВМД (препараты являются дорогими и требующими пожизненной терапии), недостаточное лечение неоваскулярных ВМД встречается очень часто. Исследования показали, что для поддержания остроты зрения от исходного уровня до года требуется как минимум пять инъекций ранибизумаба, а для поддержания остроты зрения от одного до двух лет – восемь инъекций.

Безопасность анти-VEGF терапии была тщательно исследована. Для ранибизумаба, испытанного в большей степени, чем другие препараты, анализ рандомизированных исследований не выявил никакой связи со смертностью, однако показал возможную связь между интенсивным лечением и риском системных сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт). Лечение поздней атрофической ВМД пока неэффективно.

Препараты, влияющие на комплемент, такие как экулизумаб и лампализумаб, были протестированы в клинических испытаниях, но не показали значительного улучшения. Терапевтические стратегии в лечении ВМД могут сочетать множество факторов, включая диету, защиту от чрезмерной инсоляции (тёмные очки), борьбу с вредными привычками, образ жизни и приём лекарственных препаратов с учётом персонализированной генетической информации.

Одной из областей исследований является терапия статинами в высоких дозах при друзе. Генная терапия, включающая экспрессию антиангиогенных белков путем доставки генов, была предложена при неоваскулярной ВМД, проведены доклинические испытания на животных моделях.

Исследования на людях с неоваскулярной ВМД подтвердили безопасность и раннюю эффективность субретинальной инъекции рекомбинантного аденоассоциированного вирусного вектора, кодирующего рецептор VEGF.

В настоящее время исследуются методы лечения с применением стволовых клеток, особенно относительно прогрессивной атрофической ВМД, которые могут восстановить пигментный эпителий сетчатки. Зрительная реабилитация слабовидящих с поздними инкурабельными стадиями ВМД с использованием лупы и телескопических очков может быть полезна пациентам с поздней атрофической или рубцовой стадией ВМД.

Эти устройства эффективны в коррекции зрения, однако неудобны в использовании. Интраокулярные линзы для больных ВМД стали привлекательной альтернативой экстраокулярным способам коррекции, однако из семи типов внутриглазных линз, рекомендованных для пациентов с ВМД, не было найдено ни одной, которая не имела бы существенных недостатков.

Достижения в области электронных технологий сделали возможным использование искусственного зрения с помощью зрительных протезов. Были испытаны два устройства: электронное эпиретинальное устройство Argus II (Second Sight Medical Products, CA, США) и электронное субретинальное устройство Alpha-IMS (Retina Implant AG, Германия). Эти устройства были первоначально разработаны для пациентов с пигментным ретинитом, наследственной дегенерацией сетчатки.

Они обеспечивают различение света и тьмы, распознавание больших предметов. Стоимость и недолговечность этих протезов в настоящее время ограничивают их использование в клинической практике.

На сегодняшний день перспективными направления в лечении ВМД следует считать исследования, направленные на разработку новых и продолжительных препаратов для лечения неоваскулярной стадии и для замедления прогрессирования географической атрофии.

Обращайтесь к специалистам-офтальмологам, специализирующимся на лечении сетчатки. Будем рады помочь!