Коррекция зрения

Имплантация интраокулярных линз является частью катарактальной хирургии уже многие десятилетия, однако только в последние годы имплантация линз стала возможной для рефракционной хирургии. На сегодняшний день оптические результаты и зрительные функции поистине впечатляющие.

Сегодня большинство рефракционных хирургов верят в то, что имплантация факических интраокулярных линз станет процедурой выбора в большинстве форм рефракционной хирургии. Пионеры интраокулярных линз – Барракер, Стрампелли, Даннхейм и Чойс – пытались применить переднекамерные рефракционные линзы для коррекции миопии высокой степени ещё в 50-е годы.

С тех пор факические интраокулярные линзы прошли длинный путь развития, и концепция коррекции факическими интраокулярными линзами завоёвывает все большую популярность среди рефракционных хирургов. Процедура имплантации современных сгибаемых факических линз даёт обратимый и предсказуемый метод коррекции нарушений рефракции.

Появление факических заднекамерных сгибаемых линз сделали коррекцию аметропии высокой, элегантной и предсказуемой пятиминутной процедурой. Сгибаемые факические линзы выгодно отличаются от старых моделей жёстких линз быстротой реабилитации и не вызывают необратимых изменений в форме и структуре глаза.

Современный специализированный рефракционный центр должен предлагать своим пациентам не только лазерную коррекцию, персонализированную лазерную коррекцию, рефракционную замену хрусталика, но также и факические сгибаемые интраокулярные линзы (ФСИЛ).

Швейцарско-американская компания STAAR впервые предложила заднекамерные сгибаемые факические линзы в начале 90-х годов. Линзы предназначены для коррекции высоких степеней аметропии. Расчёты линз проводятся индивидуально с учётом горизонтального диаметра роговицы, глубины передней камеры до эндотелия, манифестной и циклоплегической рефракции глаза. Конструкция и материал линзы позволяют при имплантации создать прогиб линзы над хрусталиком и обеспечить безопасное расстояние между линзой и передней капсулой подвижного хрусталика. Линзы имеют размеры от 12,2 до 13,7 мм в зависимости от горизонтального диаметра роговицы. Эффективный оптический диаметр в плоскости зрачка – до 6,8 мм.

Рис. 1. Алгоритм имплантации линзы ICL. За 7-10 дней до имплантации линзы пациентам проводится периферическая иридэктомия, которая после имплантации заднекамерной линзы поддерживает правильную гидродинамику глаза. Перед операцией обеспечивается максимальная дилятация зрачка

Рис. 2. После введения вискоэластика в переднюю камеру глаза, ICL вводится в глаз через трехмиллиметровый корнеальный туннель с помощью специального инжектора

Рис. 3. После раскрытия линзы в передней камере, её гаптичекие части заводятся за радужку с помощью модифицированного внутриглазного шпателя

Рис. 4. Положение линзы в глазу в конце операции

Операция является амбулаторной, проводится под капельной анестезией и занимает не более 10 минут. Уже через несколько часов пациент может покинуть клинику.

Кто подходит для имплантации ICL?

ICL корригируют большинство нарушений рефракции: дальнозоркость до +10.0 диоптрий, близорукость до -20.0 диоптрий и астигматизм до 6.0 диоптрий. Особо показаны ICL тем, у кого нарушения рефракции не могут быть исправлены путём лазерной коррекции зрения:

- высокие степени дальнозоркости, близорукости и астигматизма;

- при тонкой роговице;

- при синдроме сухого глаза;

- при кератоконусе после терапевтического укрепления роговицы;

- для пациентов с широкими зрачками и при повышенном требовании к качеству ночного зрения.

Сегодня имплантацию факических заднекамерных сгибаемых линз следует рассматривать как полноправную альтернативу лазерной коррекции, особенно при высоких степенях аметропии и тонких роговицах, а также как серьёзную альтернативу рефракционной замене прозрачного хрусталика при близорукости. Мультицентровое исследование ASCRS, опубликованное в 2008 году, доказало, что после проведения рефракционной замены хрусталика у пациентов с близорукостью выше 6 диоптрий в 4 раза чаще (!) отмечалось возникновение отслоек сетчатки, причём эта тенденция сохранялась на протяжении 20 лет после операции. На основании полученных выводов было рекомендовано проводить рефракционную замену хрусталика только при наличии изменений прозрачности хрусталика. В остальных случаях следует думать о факических линзах, которые наряду с сохранением естественной аккомодации глаза не повышают риска развития отслоения сетчатки.

ICL сделаны из запатентованного биосовместимого материала – колламера, который является сополимером коллагена человека и наилучшим образом воспринимается глазом.

Колламер – это уникальный органический материал. Название колламер – это объединение двух слов, 100% чистый коллагеновый сополимер. Он состоит из коллагена, хромофора, блокирующего УФ-спектр, и основного вещества – полихема. Это высокогидрофильный материал, который содержит различную концентрацию воды в разных слоях. Градиентное распределение воды по толщине линзы с максимальным содержанием воды у поверхности сводит к нулю внутреннее отражение линзы и создаёт такой же неравномерный коэффициент преломления, как и в естественном хрусталике! Колламер так же, как и ионы белка в растворе, несёт слабоотрицательный заряд в растворе (в отличие от акрила, несущего положительный заряд) и отталкивает от себя белковые структуры.

Это свойство колламера препятствует биодеградации материала. Ещё одним большим преимуществом колламера является его способность привлекать к себе фибронектин, который откладывается на поверхности линзы монослоем.

Такой слой фибронектина мимикрирует экстрацеллюлярный матрикс, что делает линзу реально невидимой для иммунной системы организма.

Материал позволяет изготовить линзу очень тонкой – в центральной части до 50 микрон (при -12 диоптрий).

Наличие встроенного специального хромофора, обладающего способностью отфильтровывать ультрафиолетовую часть солнечного света, защищает естественный хрусталик и сетчатку от его воздействия. Это замедляет процесс развития катаракты и макулодистрофии, что особо важно для пациентов с высокой близорукостью, наиболее подверженных раннему развитию катаракты и макулодистрофии.

ICL и TICL компании STAAR прошли клинические испытания, доказали свою безопасность и точность и получили сертификаты FDA и CE.

В 2003 году были опубликованы результаты мультиклинических исследований FDA (http://www.fda.gov/cdrh/pdf/P970043S021.html), которые показали, что в группе пациентов со средним значением рефракции -7.88Д до операции острота зрения 1.0 отмечалась у 88% пациентов. Через неделю после операции острота зрения 1.0 была отмечена у этого же количества пациентов – 88%, через 1 месяц – у 97% и через 6 месяцев – у 95% пациентов. Потеря одной строчки после операции через неделю отмечена у 0,6% пациентов, через 1 месяц и 6 месяцев – у 0% пациентов.

Улучшение зрения на строчку отмечено через неделю у 32% пациентов, через месяц у 39% и через 6 месяцев – у 47% пациентов. Манифестная рефракция глаза через неделю составила -0.25+0.43Д, через 1 месяц и 6 месяцев – -0.14+0.38Д и -0.09+0.31Д соответственно. Прогнозируемость рефракции в +1.0Д для пациентов с аметропией в 7.0 диоптрий, по данным FDA, составила 97%, а +0.5Д – 85% (в сравнении с LASIK, соответственно – 88 и 67%).

В процессе клинических исследований FDA проводилось мультиклиническое исследование по изменению плотности эндотелиальных клеток после имплантации ICL. Под наблюдением находились 526 пациентов с двухсторонней имплантацией ICL и 12 пациентов с односторонней имплантацией (Henry F.Edelhauser, 2003). *

Плотность эндотелиальных клеток в предоперационном периоде составила 2657 к/мм², через 4 года после имплантации факических заднекамерных линз – 2434 к/мм². Если учитывать, что потеря 46 к/мм² в год является нормальным возрастным показателем, то очевидно, что изменение плотности эндотелия у пациентов с ICL соизмеримо с возрастной потерей. Интересно, что у пациентов с односторонней имплантацией ICL не обнаружено достоверной разницы в плотности эндотелия на оперированном и неоперированном глазах.

Была также исследована частота возникновения индуцированных имплантацией ICL катаракт (Baker R., Christenbury J. 2004). В результате семилетнего наблюдения за пациентами после имплантации ICL было выявлено появление катаракты у 1,9%.

В Украине линзы ICL и TICL компании STAAR сертифицированы в 2007 году и применяются в медицинском центре «АЙЛАЗ». К моменту написания статьи прооперировано 117 глаз (59 пациентов).

Результаты следующие.

Острота зрения без коррекции в послеоперационном периоде равнялась или превышала максимальную остроту зрения с коррекцией в предоперационном периоде у 25 пациентов. При этом у 3 пациентов острота зрения повысилась на 2 и более строчек. Результирующая рефракция отличалась от планируемой менее чем на ±0.5D у 24 пациентов, на ±1.0D – у 25. У 1 пациента (2 глаза) сохранялся остаточный астигматизм 1.5D, у другого, с исходной рефракцией –23.0D, остаточная миопическая рефракция составила –2.25D. В обоих случаях через 3 месяца была проведена «докоррекция» методом LASEK. Рефракция у всех пациентов оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения.

У двух пациентов наблюдалась транзиторная стероидная гипертензия. После прекращения применения стероидов ВГД нормализовалось.

У двух пациентов в раннем (24 часа) послеоперационном периоде повысилось внутриглазное давление, которое было успешно нормализовано после коррекции иридэктомии.

Первый опыт применения факических линз ICL компании STAAR в Украине продемонстрировал высокую эффективность и безопасность данного метода коррекции.

Преимущества ICL:

- ICL могут корригировать нарушения рефракции там, где лазерная коррекция не может быть проведена – расширение возможностей рефракционной хирургии;

- ICL одновременно корригирует как высокую степень близорукости и дальнозоркости, так и астигматизм – возможность коррекции сложных и комбинированных рефракционных нарушений;

- ICL обеспечивает точную коррекцию зрения, высокое качество зрения и стабильный результат;

- имплантация ICL производится через микротоннель без разреза роговицы и не требует наложения швов – отсутствие индуцированного астигматизма и быстрая реабилитация пациентов;

- ICL располагается наиболее физиологично в глазу – за радужкой, не контактирует ни с радужкой, ни с роговицей, ни с хрусталиком и не вызывает в связи с этим их дистрофических изменений – не ограничивает подвижность зрачка, сохраняет возможности естественной аккомодации глаза и не вызывает необратимых анатомических изменений в глазу;

- ICL является абсолютно невидимой в глазу – прекрасный косметический эффект и психологическая удовлетворённость пациентов;

* Интересно заметить, что это исследование содержало одну из самых больших групп пациентов по изучению потери эндотелиальных клеток в результате рефракционной и катарактальной хирургии (Vukich J, 2002).